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■当店のご利用は
初めて
2回目
3〜5回目
6回目以上
■女の子名 （ﾌﾘｰの場合はﾌﾘｰとご記入ください）
■ご予約の利用日時
2006
2007
2008
2009
2010
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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26
27
28
29
30
31
日
■予定ご利用時間
90分（19,000円）
100分コミコミ（21,000円）
120分（27,000円）
130分コミコミ（29,000円）
180分（36,000円）
270分（54,000円）
お泊り（100,000円〜※要ご相談）
■予定ご利用ﾎﾃﾙ/待ち合わせ場所
■備考(ご要望などございましたら、お書き下さい)
◆
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