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■当店のご利用は
初めて
2回目
3〜5回目
6回目以上
■女の子名
（フリーの場合はフリーとご記入ください）
■ご予約の利用日時
2006
2007
2008
2009
2010
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■予定ご利用時間帯
午前
午後
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10
11
：
00
30
〜
■予定ご利用時間
60分（10,000円）
■ご利用ホテル・待ち合わせ場所
■備考
ご要望などございましたら、お書き下さい。
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ご予約の確認
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